Kostenerstattung

Kostenerstattung in Österreich

Seit dem 1. Januar 2000 ist in Österreich das IVF-Fonds-Gesetz in Kraft.

Unter bestimmten Voraussetzungen (verschlossene Eileiter der Frau bzw. schlechte Samenqualität beim Mann, Frau jünger als 40 Jahre, Mann jünger als 50 Jahre) zahlt in Österreich ein vom Sozialministerium und vom Familienlastenausgleich gespeister Fonds (IVF-Fonds) 70% der Kosten der IVF/ICSI Behandlung und der dazu notwendigen Medikation.

Details dazu können im jeweiligen IVF Zentrum in Erfahrung gebracht werden.

Kostenerstattung in Deutschland

Neben einer hoffentlich erfolgreichen Kinderwunschbehandlung ("künstliche Befruchtung") gibt es die zunehmende Frage der Paare, wer bzw. ob die doch gewichtigen Behandlungskosten von einem Krankenversicherer erstattet werden. Dazu gilt für Paare, die in Deutschland krankenversichert sind, folgende grundsätzliche Regelungen:

Grundsätzlich kann die Kinderwunschbehandlung in Form der IVF- und ICSI-Behandlung in allen EU-Staaten durchgeführt werden, wobei die Praxis den entsprechenden gesetzlich festgelegten Standard vorweisen können muß. Paare aus Deutschland haben also bezüglich der Kostenerstattung für diese Behandlungen grundsätzlich die freie Wahl.

Die Kostentragungsregelungen orientieren sich an der Art der Krankenversicherung. Elementar ist, ob jemand gesetzlich oder privat versichert ist oder zusätzlich einen Beihilfeträger zur Seite hat.

1.

Die Regelungen zum Anspruch auf Kostentragung bei gesetzlich Krankenversicherte sind vorrangig in § 27a SGB V in Kombination mit den Richtlinien zur "künstlichen Befruchtung" festgeschrieben: Dort heißt es, daß vor der Behandlung ein Behandlungsplan auf Genehmigung der Krankenkasse vorliegen muß. Für eine Behandlung im Ausland ist dieses ein formloser Antrag an die Krankenkasse auf Genehmigung der Kostenerstattung - so zuletzt Urteil des Bundessozialgerichts vom 30.06.2009 zum Aktenzeichen 1 KR 19/08 -. Weitere Regelungen sind, daß die Partner miteinander verheiratet sein müssen und bezüglich der Altersregelung beide Partner mindestens das 25. Lebensjahr vollendet haben müssen, wobei die Frau das 40. und der Mann das 50. Lebensjahr nicht überschritten haben dürfen - so zuletzt Urteil des Bundessozialgerichts vom 03.03.2009 zum Aktenzeichen 1 KR 12/08 -. Darüberhinaus werden höchstens für drei Behandlungsversuche einer IVF- und ICSI-Behandlung Behandlungskosten zu 50% der in Deutschland geltenden Kostentabellen der gesetzlichen Krankenkassen für eine Kinderwunschbehandlung getragen. Bezüglich einer Behandlung im europäischen Ausland bedeutet dieses, daß Kosten in der Höhe erstattet werden, die auch in Deutschland entstehen würden. Wesentlich ist desweiteren, daß das Personenprinzip gilt, was grundsätzlich bedeutet, daß eine Krankenkasse nur diejenigen Kosten erstattet, die für die Behandlung ihres Versicherungsmitgliedes entstehen.

2.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber einer Krankenversicherung bei privat Krankenversicherte ergibt sich aus den Regelungen im konkreten Krankenversicherungsvertrag. Daher können hier nur Informationen zur Standardregelung gegeben werden. Es gelten keine gesetzlichen Regelungen in § 27a SGB V. Grundsätzlich ist die Erstattung von Behandlungskosten für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Krankheit, die in den EU-Staaten durchgeführt werden kann, versichert. Nach ständiger Rechtsprechung des BGH - z. B. Urteil vom 03.03.2004 zum Aktenzeichen IV ZR 25/03 - und ist die Sterilität als Krankheit anerkannt und eine Kinderwunschbehandlung in Form der IVF- und ICSI-Behandlung medizinisch notwendige Heilbehandlung. Das Erfordernis einer vorhergehenden Genehmigung der Behandlung ist grundsätzlich ebenso wenig im Krankenversicherungsvertrag vereinbart wie das Erfordernis des Verheiratetseinmüssens. Entgegen des Personenprinzips gilt das Verursachungsprinzips. Dieses bedeutet, daß die Krankenversicherung nur dann für Behandlungskosten erstattungspflichtig ist, wenn ihr Versicherter bedingungsgemäß krank ist, also die Kinderwunschbehandlung verursacht. In diesem Fall werden die Behandlungskosten zu 100% erstattet, wenn die Behandlung Aussicht auf Erfolg hat. Dazu hat der BGH in ständiger Rechtsprechung - z. B. Urteil vom 21.09.2005 zum Aktenzeichen IV ZR 113/04 - Faktoren herausgebildet, die medizinisch zu beurteilen sind. Hierbei ist das Alter der Paare ein Faktor, aber nur einer. Insgesamt ist von einer positiven Erfolgsaussicht zu sprechen, wenn die Wahrscheinlichkeit die "natürliche" in Höhe von 15% erreicht. Die Anzahl der Behandlungsversuche orientiert sich alleinig an dieser Wahrscheinlichkeit, ist also nicht starr geregelt wie im gesetzlichen Krankenversicherungsrecht.

3.

Für Beihilfeberechtigte gelten die Regelungen in § 8 der Beihilfevorschriften der einzelnen Bundesländer bzw. des Bundes (BHO) in Kombination der Verwaltungsvorschriften zur Ausführung (BHO VV). Hierbei ist grundsätzlich zu sagen, daß aufgrund einer Bezugsnorm die Regelungen in § 27a SGB V gelten.

4.

Darüberhinaus kommt als Kostenträger die Freie Heilfürsorge der Länder und des Bundes in Betracht, die jedoch aufgrund von Auslegung des Beamtenrechts wohl im Ergebnis nicht listungspflichtig ist.

Zwei ständig auftretende Problemkreise für deutsche Krankenversicherte sollen hier angeführt werden:

Aufgrund der dargestellten, strukturell entgegenlaufenden Regelungen ergeben sich Problematiken, da nicht immer beide Partner gesetzlich bzw. privat krankenversichert sind. Hier ist zu fragen, ob die Krankenkasse mit der Anspruchsregelung oder die Krankenversicherung mit dem Verursachungsprinzip oder beide Versicherungen oder zusätzlich der Beihilfeträger die Behandlungskosten vollständig oder lediglich zum Teil zu erstatten hat. Zu beurteilen ist bei "Mischpaaren" die Frage einer Mitverursachung. Dazu kann hier keine Antwort gegeben werden, da es sich um eine absolute EInzelfallbetrachtung handelt, die in Kombination der medizinischen und rechtlichen Sachlage nur für jedes Paar konkret zu beurteilen ist.
...

Zusammenfassend zeigt sich, daß es sich bei dem Bereich der Kinderwunschbehandlungen in Form der Insemination, der IVF- und ICSI-Behandlung, der TESE (Testikuläre Spermienextration aus dem Hoden), der Kryokonservierung (Einfrieren von Eizellen) und anderes um eine Spezialmaterie handelt, die zur Beurteilung besondere Kenntnisse und Erfahrungen aus dem medizinischen und rechtlichen Bereich benötigt. Aufgrund meiner mehr als 8-jährigen Tätigkeit in diesem Bereich möchte ich Paaren empfehlen, sich im Vorfeld der Behandlungen beraten zu lassen, damit nicht bereits bei Behandlungsbeginn Ansprüche auf Kostenerstattung verwirkt sind.

ANDREAS MARIA WUCHERPFENNIG Rechtsanwalt

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