Bericht von der 19. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für
Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, 17. - 18. Oktober 2003 in Bregenz
Pränatalmedizin: Schere zwischen Test- und Therapiemöglichkeiten wird sich weiter öffnen
Knapp 1,6 Millionen Kinder weltweit verdanken seit 1991 ihre Geburt der assistierten Reproduktion (ART). Über die Hälfte der Zyklen werden in Europa vorgenommen. Internationale Experten gaben sich bei der 19. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, die Tagungspräsident Professor Herbert Zech in Bregenz organisiert hat, „die Klinke in die Hand“.
Obwohl der Reproduktionsmedizin in Deutschand erheblich stärkerer „Gegenwind“ ins Gesicht bläst, werden in Österreich „pro Kopf“ mehr ART-Behandlungen vorgenommen. Umgerechnet müssten in Österreich danach 7.000 anstelle der tatsächlichen 5.000 Zyklen resultieren. Eine nur teilweise Erklärung bieten die höheren Erfolgsraten, was pro Paar weniger Zyklen bis zum Erfolg bedeutet. Ins Gewicht fällt aber auch die in Deutschland - noch - volle Kostenerstattung.
Wie Paare ein Zentrum auswählen
Wie kann ein Zentrum sich abheben, damit es für die Paare attraktiver ist als andere Zentren? Professor Gerhard Riegl aus Augsburg: „Die Zeiten, in denen Leistung ein überzeugendes Argument war, sind vorbei. Heute setzt jeder eine optimale medizinische Behandlung voraus.“ Deshalb sei Zusatzkompetenz notwendig, um ein Zentrum einzigartig, unaustauschbar und unverwechselbar zu machen. Zur Differenzierung im Wettbewerb gehöre Service und Ausstrahlung.
In Zukunft werde sich auch ein seriöses Nein im positiven Sinne – etwa im Umgang mit der älteren Patientin - als deutlich gewichtiger herausstellen als ein geheucheltes Ja. Damit verschaffe sich der Arzt erheblich mehr Glaubwürdigkeit.
Wie kommen die Patienten ins Zentrum? Die führende Rolle bei der Auswahl haben mit 67% eindeutig die Gynäkologen der Patientinnen. Insgesamt wählen knapp 85% der Paare das Zentrum auf ärztlichen Rat hin aus. Das Internet spiele mit 1% derzeit noch eine untergeordnete Rolle (siehe Grafik, Mehrfachnennungen waren möglich).
Wie finden Paare „ihr“ Zentrum?
67% Gynäkologe
25% Freunde
15% andere Ärzte
10% spezieller Wunsch
8% Presseberichte
1% Internet
Quelle: Riegl
Obwohl die Rechtssituation deutlich weniger restriktiv als in Deutschland ist, sehen sich die Reproduktionsmediziner in einer vergleichbaren Zwickmühle: Für eine optimale Therapie der Paare ist das Fortpflanzungsmedizingesetz (FMedG) in seiner derzeitigen Fassung ein Hemmschuh, so Professor Wilfried Feichtinger aus Wien.
Novellierung des Fondsgesetzes
Zumindest beim Fondsgesetz ist eine Novelle in Begutachtung, die einige praktische Probleme lösen wird. Wie Dr. Gerhard Aigner vom Bundesministerium für Gesundheit und Frauen ausführte, sollen zukünftig auch „gemischt“ versicherte Paare finanziell entlastet werden. Patientinnen mit Endometriose werden in den Fonds fallen, dafür dann Patienten ausgeschlossen, die freiwillig sterilisieren ließen.
Beim FMedG sieht der Justiziar viele Änderungswünsche als berechtigt an, etwa die Verlängerung der Verwahrungsfrist und die Lockerung des Überlassungsverbotes. Bei der Präimplantationsdiagnostik (PID) scheue allerdings derzeit die Politik eine Änderung.
Im Rahmen der Diskussion wurden ebenfalls zwei verschiedene Positionen vertreten: Für die Beschränkung auf ein Risikokollektiv mit genetischer Disposition sprach sich Professor Hans-Christian Duba aus Linz aus, während Professor Feichtinger sich konsequent für ein Screening stark machte.
Strafrechtlich ist die PID nicht verboten
Für die Strafrechtlerin Professor Monika Frommel aus Kiel erfordern beide Indikationen keine Änderung des bestehenden Gesetzes - wenn das FMedG liberal ausgelegt wird: Das Gesetz zielt ihrer Auffassung nach darauf ab, eine angemessene Behandlung sicherzustellen - mit dem Ziel einer Schwangerschaft. Diese ist nach heutigem Wissen umso erfolgreicher zu erreichen, wenn die Blastozyste(n) mit den höchsten Implantationschancen transferiert wird.
Bei liberaler Argumentation sei auch ein Aneuploidie-Screening mit dem FMedG zu vereinbaren. Es könne nicht in der Absicht des Gesetzgebers liegen, eine medizinische Behandlung nach historischen Standards „fest zu zementieren“, Ärzte müssten vielmehr die Therapie an den international gültigen Standard anpassen können.
Die Zukunft: Viele Tests stehen wenigen
Therapie-Möglichkeiten gegenüber
In Zukunft werden die Möglichkeiten zu genetischen Tests noch sehr viel größer werden, die Therapiemöglichkeiten aber beschränkt bleiben. Aufgrund dieser divergierenden Entwicklung prognostiziert Professor Markus Hengstschläger aus Wien eine zunehmende Zahl invasiver Eingriffe in der Pränatalmedizin.
Die PID ist eine Alternative zur „Schwangerschaft auf Probe“ – aber wann?
Die ethisch „einfache“ Lösung wäre ein Screening für Aneuploidien, die nicht lebensfähig sind. Die zweite Möglichkeit, eine Liste von Indikationen, ist aus praktischen Gründen nicht machbar, da wöchentlich neue Tests zur Erkennung von (Erb-)Krankheiten entwickelt werden. Mit der Verbreitung der Molekulargenetik ist auch klar geworden, dass etwa jeder 500. Mensch Träger einer balancierten Translokation ist.
Über praktische Erfahrungen mit Polkörperdiagnostik und PID berichteten Dr. Christina Lavin und ihre Kollegin Janin Cieslak aus Chicago. Dort wurden insgesamt 1.500 PIDs durchgeführt und 508 Schwangerschaften induziert - 358 Kinder sind geboren. Das praktische Vorgehen richtet sich nach der Indikation:
* Aneupoidie-Screening: Entnommen werden 1. und 2. Polkörper zusammen, zusätzlich wird eine Blastomere biopsiert und analysiert. Bei Patientinnen über 38 Jahren ließen sich so die Implantationsraten verdoppeln.
* Translokationen: Wenn mütterlicherseits vorhanden, werden 1. und 2. Polkörper entnommen, väterlichseits erfolgt die Biopsie einer Blastomere. Bei 112 Fällen sank durch die PID die Abortrate von 88 auf 19%.
* Monogene Erkrankungen: Getrennte Entnahme von 1. und 2. Polkörper und Blastomerenbiopsie.
Beide Referentinnen machten klar, dass die PID eine Modifikation, nicht aber Elimination des Risikos darstellt. Dr. Klaus Bühler aus Hannover konkretiserte: PID ist eine zusätzliche Möglichkeit im Rahmen des Scorings mit dem Ziel, diejenige(n) Blastozyste(n) mit dem höchsten Entwicklungspotenzial zu transferieren.
Schlüsselfaktoren für ART-Maßnahmen
Aus praktischer Sicht sieht Professor Feichtinger als negative Schlüsselfaktoren für den Erfolg in absteigender Reihenfolge:
• Höheres Alter der Frau (und des Mannes)
• Rauchen (1,7-fach verminderte Chancen auf eine Schwangerschaft)
• Zyklus- bzw. Hormonstörungen
• psychologische Faktoren
• Über- und Untergewicht der Frau
• Infektionen bei Mann und Frau.
Speziell das Alter – besser: die Ovarreserve – ist in der Praxis ein wichtiger Faktor für die Wahl des geeigneten Stimulationsverfahrens mit den höchsten Erfolgsraten. Im Gespräch erläuterten die Professoren Zech und Feichtinger ihre die präferierten Strategien.
Vorgehen bei Älteren...
Ob Agonisten oder Antagonisten-Protokoll, beide Experten sind sich bei der Stimulation mit rekombinantem FSH einig, dass auch rekombinantes LH zugesetzt werden muss einzige Ausnahme: PCO-Patientinnen. Doch während Professor Feichtinger bei älteren Frauen mit knappen Ovarreserven den „Spontanzyklus“ undâbevorzugt (ab einer Follikelgröße von 16 mm täglich eine Ampulle Gonal-f 0,25 mg GnRH-Antagonist täglich bis zur Auslösung der Ovulation), setzt sein Bregenzer Kollege zwei Strategien ein:
Bei älteren Patientinnen mit guter Ovarialantwort bevorzugt er, neben der Downregulation, eine Startdosis von 300 IU rFSH, jeden zweiten Tag, zusätzlich 75 IU rLH. Bei „poor responders“ wird eine deutlich höhere Startdosis rFSH (600-675 IU) gewählt und die Downregulation mit Beginn der Stimulation auf die Hälfte „zurückgefahren“. Bei ausbleibendem Erfolg schwenken die Bregenzer auf ein Antagonisten-Protokoll um, verabreichen ab dem 2. Zyklustag 300-375 IU rFSH, ab einer Follikelgröße von 15 mm täglich Antagonisten. Bei einem Durchmesser von 20 mm wird die Ovulation mit 10.000 IU ausgelöst.âhCG oder bevorzugt Ovitrelle
Eine klare Indikation für GnRH-Antagonisten sieht Professor Zech bei jungen „good responders“ mit Risiko für ovarielle Überstimulation (OHSS).Hier erfolgt nach einer Phase mit oralem Antikonzeptivum ab dem 2. Zyklustag die Stimulation mit 150 IU rFSH über fünf Tage, ab einer Follikelgröße von 15 mm werden zusätzlich Antagonisten bis zur Auslösung mit GnRH Agonisten appliziert (bei Follikelgrößen von 19 –20mm)
.... und jüngeren Patientinnen
Junge Patientinnen ohne OHSS-Risiko werden in Bregenz natürlich ebenfalls downreguliert. Frühestens drei Tage nach der Blutung beginnt die Stimulation mit 225 IU rFSH täglich und 75 IU r-LH jeden zweiten Tag. Eine Anpassung der rFSH-Dosis erfolgt nach sechs Tagen - bei gutem Ansprechen auf 150 IU. Die Ovulation wird ausgelöst, wenn der Leitfollikel 21 mm misst.